Conceptos Basicos

FICHA TÉCNICA VENTILADOR VOLUMÉTRICO

OTRAS DENOMINACIONES

1. Ventilador a Volumen Respirador Volumétrico

2. Respirador Mecánico

3. Ventilador.

UBICACIÓN

1. Unidad de cuidados Intensivos (u.e.I) U.V.I. (Unidad de Vigilancia Intensiva)

2. U.T.l. (Unidad de Terapia Intensiva)

3. Centro Quirúrgico

4. Emergencia

5. Ambulancias

DEFINICION Y APLICACIÓN DEL VENTILADOR VOLUMÉTRICO

Es el equipo médico que suministra una mezcla de gas (aire + oxígeno) a la vía respiratoria del paciente en estado crítico, a un volumen y frecuencia en la modalidad de respiración (también llamado modo ventilatorio) apropiada, la cual es determinada por él medico de acuerdo a la historia clínica.

PRINCIPIOS BASICOS DE FUNCIONAMIENTO

Es potenciado eléctrica y neumáticamente (aire comprimido generado por un compresor de calidad medica o de ser el caso por Central de aire comprimido), para la mezcla de gases se requiere una fuente de oxígeno (balón) a una presión de salida promedio de 50PSI (en algunos hospitales se cuenta con Oxígeno central). Actualmente algunos ventiladores tienen turbinas incorporadas que generan su aire en forma silenciosa, tanto para: la potenciación neumática como para la mezcla con oxígeno

El funcionamiento del Ventilador Volumétrico está basado en dos sistemas separados pero interconectados entre sí, los cuales son:

El SISTEMA NEUMÁTICO:

Que consiste de dos circuitos paralelos, uno para el aire y el otro para él oxígeno, comúnmente con dos electro-válvulas que controlan el flujo que se entregara al paciente, de acuerdo a unos sensores de flujo, los que generan realimentación que es usada por el sistema Electrónico normalmente el Microprocesador principal) para controlar a las electroválvulas, como resultado el ventilador proporcionara una mezcla de aire y oxígeno a un paciente según lo establecido por el usuario a través del panel de control del equipo.

El SISTEMA ELECTRÓNICO

Que normalmente tiene un MICROPROCESADOR PRINCIPAL, el que a su vez tiene dos sub-sistemas comandados también cada uno por Microprocesador, siendo el primer Subsistema: el que controla los parámetros que se fijan en el panel frontal por el usuario, así como las alarmas y modos ventilatorios, el segundo sub-sistema: es el que controla al sistema neumático de acuerdo a las señales recibidas por el Microprocesador Principal y según los parámetros fijados en el panel de control por el usuario. Las señales de los dos Microprocesadores son enviadas al MICROPROCESADOR PRINCIPAL para su control y secuencia adecuada.

En los Ventiladores modernos existen slots libres para ampliar la potencia del equipo a mediciones de pulsioximetría, monitoreo y gráficos de volúmenes expirados, frecuencia etc.

ACCESORIOS:

1:compresor de aire de calidad medica
2:Humidificador
3:Balón de oxígeno con regulador de salida a 50 PSI
4:Circuito de paciente con trampas de agua y micro-nebulizador en línea. Monitor de mecánica ventilatoria.

REQUERIMIENTO DE INSTALACION

220 voltios a 60Hz. Con sistema de polarización a tierra

Balón de oxigeno con regulador a 50 PSI o salida empotrada de la central de oxigeno

De no contar con compresor de calidad medica, se requiere aire comprimido central

SEGURIDAD ELECTRICA, INDUSTRIAL Y BIOSEGURIDAD

El aislamiento a tierra no debe ser mayor a 0.15 ohm

La presión de entrada de oxigeno al equipo no debe de exederse el máximo especificado por el fabricante, no usar gases inflamables cerca de la salida de oxigeno.

RECOMENDACIONES DE OPERACIÓN

Antes de usar el equipo verifique que el compresor de aire funcione o que haya flujo a la salida de la Toma de aire comprimido central.

Verifique que el balón de oxígeno este lleno y cuente con regulador de presión a una salida de 50 PSI. Usar pulmón de prueba de 50Ornl.para verificar que:

El volumen y la frecuencia visualizada sean los programados, que las alarmas de alta presión, bajo volumen, alta frecuencia, etc., funcionen.

Verifique que el equipo funcione adecuadamente en todos los parámetros seleccionados en el panel de control. El margen de error de las indicaciones de volumen, flujo, frecuencia etc., normalmente- oscila entre + / - 5 Y 10 % en la mayoría de ventiladores. En todo caso verificar en el manual de servicio y/o usuario del equipo, las indicaciones al respecto.

PARAMETROS DE FUNCIONAMIENTO

Podemos mencionar:

1. Volumen a seleccionar mínimo 1,400ml

2. Concentración de oxígeno desde 21 a 100%

3. PEEP a seleccionar hasta 30 cmH20

4. Con control de sensibilidad.

5. Con modos ventilatorios CMV, IMV, CP AP, PEEP, SIMY.

6. Con alarmas de alta frecuencia, bajo PEEP, RATIO, APNEA

7. Con visualización de volúmenes espirados.

8. Con capacidad de actualización mediante incremento de tarjeta electrónicas o mediante software

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO

1. Arme el circuito de paciente básico con pulmón de prueba de 500ml, y seleccione en el panel de control los parámetros siguientes:

2. Volumen 500 ml, Frecuencia 15, flujo 45LPM (también denominado Peak Flow), Concentración de Oxígeno 21 %, alarmas en posición ON o como lo recomienda el fabricante.

3. Simule fallas de baja presión (desconectar un tubo corrugado del circuito) verifique que encienda la alarma de baja presión.

4. Verifique que el PEEP llega al valor máximo.

5. Verifique que se monitorean los parámetros programados.

6. como lo recomiende el fabricante según los procedimientos descritos en su manual de usuario (TEST

7. funcional)

8. Colocar concentración de oxígeno a 40% y con un monitor de oxígeno verifique que la concentración del volumen inspirado sea la seleccionada, repetir para 60 y 100%. (Un valor de variación aceptable es de +/- 3% del valor de concentración seleccionado

OTROS VIDA UTIL, AMBIENTE Y CONDICIONES CLIMATICAS DEL PERU,

1. La vida útil aproximada del Ventilador Volumétrico de 12 años y en los equipos modernos puede ser ampliada I con. los nuevos avances mediante software.

2. Según experiencia de la consultoría y de acuerdo al número de horas de uso que se' requiere: para un overhold completo sugerido por la mayoría de fabricantes de ventiladores que en promedio es de 15,000 horas.

3. Este Equipo es apto para trabajar en las tres regiones del país lo único que debe cumplirse son los requisitos de Instalación enunciados anteriormente.

4. Otros:

5. Seleccionar los. Parámetros adecuados en equipos que toman como datos valores. De condiciones climáticas,

6.     Presión atmosférica, temperatura, humedad.

OTRAS DESCRIPCIONES:
   LA PRUBA DE SENSOR EL FLUJO ESTAN BASADOS EN LOS CAUDALIMETROS POR ULTRASONIDO   6 sensores de flujo

           LA PRUEBA DE PRESION DE CIRCUITO; SI ESTA PRUEBA PASA ES DECIR LA PRESION DEL CIRCUITO SE MANTIENE EN UN DETERMINADO TIEMPO ENTONCES TAMBIEN ABRA FUGA EN EL CIRCUITO; QUIERE DECIR QUE ESTA BUENA EL CIRCUITO.

ITEM	ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
1	Compruebe que cuente con el enchufe apropiado, que el balón de oxígeno este lleno (si se cuenta con oxígeno empotrado verifique haya flujo de oxígeno en la salida), verifique que la compresora este Conectada al equipo (si existe aire comprimido empotrado verifique que haya flujo de oxigeno a la salida), verifique que no haya fugas en las conexiones de aire y oxígeno, purgue el filtro de agua de la compresora. limpieza de filtros externos del compresor y ventilador
2	Limpieza del humidificador y circuito de paciente: Retire el depósito de agua del humidificador y séquelo con trapo, no lo guarde húmedo. Saque el circuito de paciente y si es REUSABLE Esterilizarlo según procedimientos de esterilización, si es descartable, desecharlo
3	Limpieza de filtros del compresor y ventilador: Retire el filtro de aire del compresor y del ventilador, reemplácelo de ser necesario (en zonas donde hay mucho polvo el deterioro más rápido). Normalmente el reemplazo de estos filtros de aire se realiza a las 500 horas de uso. Si verifica que son quinientas Horas de uso reemplace también el de bacterias.
4	Verificación de encendido: Encienda la unidad y verifique que enciendan todos los controles, Seleccione oxígeno mayor de 21 % con el suministro de oxigeno cerrado y verifique que suene la alarma de falla de oxígeno, desconecte la unidad y verifique que funcione la alarma de falta de tensión de alimentación
5	Prueba de funcionamiento Según. rutina de la ficha técnica, ó lo que recomiende el fabricante (test funcional)
6	Calibración de parámetros de funcionamiento. Con Equipo de prueba de funcionamiento del Ventilador (Analizador de parámetros ventilatorios certificado), calibre el volumen espirado, Volumen minuto, frecuencia, Presión, peak flow, PEEP etc. y todos los parámetros seleccionados, comprobando que las lecturas estén dentro de los valores permisibles del fabricante, de no ser así con el de servicio calibre los potenciómetros internos de las tarjetas electrónicas.
7	Calibración de la concentración de oxígeno: Coloque el sensor del monitor de oxígeno en la "T" de entrada de gas al paciente luego, seleccione en el panel de control una concentración de 40%, la lectura debe estar en el margen de +/- 3%. De no estar en el margen de error permisible calibrar el mezclador de oxígeno el cual en casi todos los ventiladores es mecánico, en equipos que tienen el mezclador controlado electrónicamente estos están relacionados con un motor paso a paso el cual da el nivel de concentración y estos son ajustados con potenciómetros en la tarjeta electrónica Repita los pasos para 60 y 100% de concentración de oxigeno
8	Calibración ó reemplazo del transductor de flujo: Verifique él número de horas de uso del equipo, casi todos los ventiladores actuales cuentan con Transductores de Flujo y estos deben ser reemplazados por él número de horas de uso o por el tiempo de expiración impreso en los transductores por el fabricante. Reemplace los transductores si expiro su vida útil, para algunos ventiladores es necesario recalibrar estos transductores> durante su Vida útil verificarlos con el manual de servicio del equipo.
10	Para algunos equipos el fabricante recomienda ciertas verificaciones y rutinas de mantenimiento a un determinado número de horas de uso. Verifique en el manual de servicio del equipo y ejecute recomendaciones, así" como el cambio de kits de mantenimiento requerido por el fabricante.

La FIO2 es la concentración calculable de oxígeno en el aire inspirado o Es la fracción de oxígeno inspirado

De bajo flujo •Cánula nasal, •Máscara simple, •Máscara con reservorio: No cubren las demandas inspiratorias totales del paciente por lo que la FiO2 obtenida varìa con el flujo de O2 administrado y el flujo inspiratorio y el volumen minuto del paciente.

Puede aportar FiO2 baja o alta pero la FiO2 real sólo puede ser estimada porque el paciente respira una cantidad de aire ambiental no determinada.

De alto flujo •Máscara de venturi •Conexión en T: Cubren las demandas inspiratorias totales del paciente

La FiO2 proporcionada no varía con los cambios de patrón, frecuencia o volumen respiratorio.

*Ajuste FiO2: es el porcentaje de oxigeno que se le insufla al paciente la FiO2 ambiental es del 21% respiraciones por minuto son normales entre 12-14 RPM

VENTILACIÓN CON SOPORTE DE PRESIÓN PSV: cuando el paciente activa el ventilador para inspirar, le es administrada una asistencia Destilatoria o se le provee un límite de presión (seleccionada por el operador) que genera suficiente flujo de gas que entra en el circuito ventilatorio; de esta forma la válvula de exhalación se cierre y permita que el sistema de presión rápidamente se aproxime a un nivel de presión denominado presión de soporte

* En los modos PSV, el ventilador ha entregado un paciente aliento que ha elevado la presión inspiratoria encima de PEEP.

PEEP , presión espiratoria final positiva

* lo que permitirá el cálculo de la PEEP(presión positiva al final de la expiración, es la presión mínima que deben tener los pulmones para no colapsarse) intrínseco.

* Nota: El valor PSV no se puede ajustar a un valor mayor que
P (Limit) - PEEP o un valor máximo de 60 cm de H2O.

Nota: El valor de PEEP no puede ser mayor que P (límite) -
PSV o un valor máximo de 40 cm de H2O

ventilación mecánica intermitente sincronizada ( SIMV ) es un tipo de ventilación obligatoria asistida o sincronizada. Podemos clasificarla según el modo en el que actúa el ventilador: por presión, por volumen, por volumen controlado, por presión y por flujo.

El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración con un número de respira-

ciones fija por minuto que es seleccionado por el anestesista, con independencia de la voluntad del

paciente, las cuales aplicarán un determinado volumen corriente previamente ajustado. Con indepen dencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el Paciente tendrá la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un Volumen de aire, que estará en función del gradiente de presión que éste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.

Ventilación (SIMV): se propaga el respirador igualmente , pero la maquina respeta las respiraciones del paciente y si esta no llega a las programadas, las suple. Puede haber mas de las programadas, pero no menos

Presión Positiva Continua (CPAP)es el mejor tratamiento para la mayoría de las personas con apnea obstructiva del sueño. Es seguro y eficaz en pacientes de todas las edades, incluyendo los niños. Si usted sólo tiene apnea del sueño leve y no se siente muy soñoliento durante el día, posiblemente no necesite usarlo.

Volumen Controlado SIMV (VCTRL) Aunque habitualmente se utiliza el término volumen controlado, en realidad el ventilador controla el flujo inspiratorio. En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y constituyen las variables independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.

Presión Controlada SIMV (PCTRL)En este caso, la presión inspiratoria programada es constante y se establece como variable independiente, mientras que el volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido y con los cambios en la impedancia a la ventilación. El tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador, mientras que el flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la vía aérea.

Preparar el ventilador: es imprescindible efectuar una preparación previa al uso del ventilador mecánico; por lo que debemos realizar las siguientes comprobaciones:

Fuente de oxígeno: asegurar un mínimo de 50 Psi de presión ya que éste es el nivel mínimo de seguridad de la mayoría de ventiladores mecánicos

Fuente de aire comprimido: ya sea que el ventilador cuente con una compresora de aire, una turbina o necesite de una fuente externa de aire comprimido, la presión mínima necesaria de este gas es de 50 Psi para un normal funcionamiento

Tubuladuras apropiadas: cada ventilador mecánico utiliza un tipo diferente de tubuladoras que se ajustan a los requerimientos del fabricante, los que pueden ser descartables o reusables y deben estar esterilizados y armados según el manual.

PROGRAMACIÓN BÁSICA DEL VENTILADOR

En este acápite describiremos cómo debemos programar un ventilador mecánico al inicio del soporte ventilatorio1,4,5,6,8,10.

Volumen Tidal (VT) o volumen de aire corriente: inicialmente se programará 6 a 8 cc de volumen por kilo de peso corporal ideal, ya que los extremos de peso (obesidad o delgadez) no determinan un cambio en el volumen pulmonar. Se puede calcular el peso ideal con la fórmula que encuentran en la fig. siguiente También tendremos en cuenta que con el volumen programado idealmente no se sobrepase los 35 cm de presión inspiratoria pico (PIP), nivel de seguridad para evitar posibles complicaciones como barotrauma o volutrauma. En caso de sobrepasar este nivel de presión por condiciones inherentes al paciente como baja compliance o alta resistencia, se disminuirá el volumen corriente programado hasta niveles tan bajos como 4cc por Kg de peso ideal, teniendo en consideración los niveles de PaCO2 y de pH. Si esta estrategia no permite alejar la presión pico del nivel de seguridad, entonces se regulará la sedación, analgesia e incluso se administrará relajación. En estas circunstancias se puede proceder a cambiar a ventilación controlada por presión, iniciando la programación según el último nivel de PIP y observando el volumen corriente para que cumpla con la programación propuesta de 6 a 8cc/Kg de peso ideal, regulando finalmente la presión para acercarnos a este objetivo.

Frecuencia respiratoria (FR): inicialmente programaremos una FR de 12 a 16 respiraciones por minuto, acercándonos a parámetros normales fisiológicos. Para regular este parámetro tendremos en cuenta el cálculo del volumen minuto, ya que éste determina la PaCO2 que a su vez está íntimamente relacionado al pH. Idealmente conectaremos un capnógrafo para vigilar el nivel de PaCO2 para llevarlo a nivel adecuado y tomaremos entonces un análisis de gases arteriales (AGA) que nos permitirá evaluar si hemos programado adecuadamente el volumen minuto. Teniendo en cuenta que el volumen minuto (VM) está determinado por la relación VM=FR x VT y que el VM determina la PaCO2, usaremos la fórmula derivada de la ecuación de los gases arteriales11 CO2 encontrado: (HCO3 x 1,5) + 8 para comprobar si el CO2 está o no está compensando el PH. Revisemos un ejemplo: Tenemos un paciente varón de 70 Kg de peso ideal, con criterios de ventilación mecánica, la cual es programada de la siguiente forma:

Modo: Asistido/Controlado (A/C)

FiO2: 100%

VT: 6 – 8 cc /Kg. Sería entre 420 – 560 (500 cc), con lo que llega a una PIP de 30 cm de H2O por lo que se mantiene.

FR: 12 – 16 rpm.14

PCO2: 60 mmHg en el capnógrafo. Entonces para determinar si es adecuado o no este nivel de CO2 le tomamos una AGA: PH: 7,1, PaO2: 480, PCO2: 60,

HCO3: 18, que nos revela un problema de acidosis mixta descompensada, entonces aplicando la siguiente fórmula11 el PCO2 deseado: (HCO3 encontrado: 18 x 1,5) + 8 = 35 que sería nuestro valor deseado.

Para poder optimizar la programación del VM respectivo recordaremos que:

PCO2 = VM

VM: FR (14) x VT (500)

VM: 7 000

60 = 7 000

Realizando una regla de 3 simple directa entre lo encontrado y lo deseado podremos obtener el parámetro a cambiar, tendremos que:

PCO2 (60) = VM (7000): FR (14) x VT (500) (encontrado)

PCO2 x VM (e) / PCO2 x VM (deseado).

60 x 7,000 / 35 x VM

42,000 / 35 = VM: FR x VT

12,000 = FR x VT, aquí podría cambiar cualquiera de los parámetros, pero en consideración que el VT estaba bien con respecto al peso ideal y la PIP, lo mantenemos, entonces:

12 000 = FR x 500

12 000 /500= 24 rpm

Finalmente concluimos en que modificaremos la programación del VM cambiando la FR de 14 a 24, con lo que conseguiremos llevar el PCO2 de 60 a 35 mm de Hg en este caso.

Sensibilidad: es el control que programa la respuesta del ventilador con respecto al esfuerzo del paciente, lo que permite activar al ventilador mecánico y proporcionar el soporte inspiratorio, puede ser programado por presión o por flujo. Cuando se programa la sensibilidad por presión en cm de H2O de presión negativa, un menor valor absoluto proporciona mayor sensibilidad, por lo tanto con menor esfuerzo el ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio del paciente y proporciona el soporte. Sin embargo hay que tener en cuenta que es una maniobra isométrica, por lo tanto no genera volumen hasta que el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de presión programado. Si programamos un mayor valor absoluto el paciente requerirá mayor esfuerzo para alcanzar el nivel de sensibilidad y podría llegar al agotamiento. De otro lado, cuando programamos la sensibilidad por flujo en valores positivos de litros por minuto, se genera justamente un flujo en el sistema del ventilador el cual está disponible en todo momento para el paciente, quien solo tiene que hacer un mínimo esfuerzo para alcanzar el nivel de flujo, momento en que el ventilador reconoce este esfuerzo y le brinda el soporte ventilatorio programado.

La sensibilidad nos permite afinar la sincronía entre el esfuerzo del paciente y la respuesta del ventilador, pero también puede generar exactamente lo contrario, por lo que requiere una observación continua para programarlo adecuadamente; por esta razón es considerado como el control más difícil de regular. Actualmente podemos servirnos del monitoreo gráfico con las curvas de presión por tiempo, flujo por tiempo y volumen por tiempo para ser más precisos. En algunos casos incluso es necesario el monitoreo de presión esofágica mediante un catéter especialmente diseñado con este fin. Como ejemplo en la fig. siguiente podemos apreciar en la curva de presión por tiempo al inicio el esfuerzo del paciente no genera ningún flujo en la curva de flujo por tiempo, entonces realizamos un ajuste de programación hasta conseguir que el flujo aparezca y sea más coordinado con el esfuerzo del paciente.

http://www.scielo.org.pe/img/revistas/amp/v28n2/a06fig07a.jpg

Flujo inspiratorio o Peak Flow: controla cuán rápido el volumen tidal (VT) es entregado, o cuánto tiempo la presión inspiratoria programada es aplicada, lo que contribuye a determinar el tiempo inspiratorio, ya que si entregamos con más velocidad de flujo, menor será el tiempo que requiere el ventilador para cumplir el volumen programado. En el caso del modo controlado por presión, se generará una pausa inspiratoria mayor o menor según la velocidad de flujo programada; lo contrario prolongará el tiempo inspiratorio y por lo tanto puede generar problemas de auto PEEP al disminuir el tiempo espiratorio.

Patrón de la onda de flujo: Determina la forma cómo el ventilador entrega el flujo inspiratorio, debe considerarse su uso según la situación de cada paciente, evaluando el tiempo inspiratorio, el volumen tidal y la relación inspiración / espiración; siendo tres las más frecuentemente encontradas en los diferentes modelos de ventilador fig. anterior 7B:

a) Flujo constante u onda cuadrada: entrega el volumen en menor tiempo pero genera mayor presión en la vía aérea que las otras;

b) Flujo decreciente o en rampa descendente: genera una mayor presión de la vía aérea al inicio y una presión alveolar casi iguales; distribuye mejor el volumen tidal, propicia también un mayor tiempo inspiratorio en desmedro del tiempo espiratorio.

c) Flujo sinodal o senoidal: distribuye el flujo similar al anterior pero incrementa aun más el tiempo inspiratorio, algunos autores opinan que es lo más parecido a la fisiológica.

Tiempo Inspiratorio y Relación I: E: el tiempo inspiratorio se regula teniendo en cuenta cuánto tiempo requiere el paciente para entregar el volumen o la presión programada. Además se debe observar que no sea muy corto que genere disconfort en el paciente, ni muy largo que dificulte el tiempo para espirar y genere auto PEEP al no poder completar la salida del gas suministrado en la inspiración.

La relación entre la inspiración y la espiración o I:E, normalmente es 1:2 , de tal forma que si por ejemplo programamos FR a 20 por minuto, tendremos que la inspiración será en 1 segundo y la espiración en 2 segundos, si hacemos cambios en esta relación I:E tendremos que cambiar también la velocidad de flujo, para que pueda cumplir el tiempo inspiratorio tal como se explicó previamente, sin que se presente problemas en la inspiración, en muchos ventiladores se cuenta con un programa incorporado que hace los cambios automáticamente.

MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El desarrollo vertiginoso de los equipos de ventilación mecánica4 en base a la mejor comprensión de la fisiología respiratoria y al continuo mejoramiento de los equipos informáticos nos proporciona una gama de posibilidades para darle soporte a nuestros pacientes, entregando una mezcla de gases en diferentes modos de presión y flujo.

Para programar el modo respiratorio5, 9, 13 se deben tener en cuenta 3 aspectos comunes en la mayoría de los ventiladores mecánicos que son 1) Composición de entrega del gas, es decir la FIO2 que le proporcionamos, 2) Sensibilidad con que contará la programación, de tal forma que el paciente tendrá o no opción de generar con su esfuerzo un ciclo respiratorio soportado por el ventilador que ya hemos explicado previamente y 3) Forma de entrega del gas que puede ser por volumen o por presión.

Forma de entrega del gas: básicamente hay dos formas:

a. Por volumen: cada ciclo respiratorio es entregado con el mismo nivel de flujo y tiempo, lo que determina un volumen constante independiente del esfuerzo del paciente y de la presión que se genere. La onda de flujo generalmente será una onda cuadrada, ya que la entrega del flujo es constante, algunos equipos

permiten cambiarla a descendente o senoidal, con el fin de disminuir la presión inspiratoria. Pueden ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos. Existen diferentes modos de volumen resumidos en la tabla 8

b. Por presión: cada ciclo respiratorio será entregado en la inspiración a un nivel de presión preseleccionado, por un determinado tiempo. El volumen y el flujo varían según la impedancia del sistema respiratorio y con la fuerza del impulso inspiratorio. La forma de entrega de flujo más frecuente será en rampa descendente. En esta modalidad los cambios en la distensibilidad de la pared torácica así como la resistencia del sistema, influirán en el volumen tidal correspondiente. Así, cuando exista mayor resistencia y menor distensibilidad bajará el volumen y aumentará si mejora la distensibilidad y la resistencia disminuye. Pueden ser controlados total, parcialmente o ser espontáneos. Los diferentes modos de presión están resumidos en la tabla 8

A continuación describiremos los modos ventilatorios5,6,7,8,13 más frecuentes:

Ventilación controlada por volumen (CMV): Todas las respiraciones son controladas por el respirador y ofrece volumen tidal (VT) y frecuencia respiratoria (FR) predeterminados. No acepta el estímulo inicial del paciente por lo que su uso se reserva a pacientes que no tienen esfuerzo inspiratorio espontáneo o están paralizados, por ejemplo en el post operatorio inmediato o en los pacientes con disfunción neuromuscular fig anterior 7C

Ventajas de CMV: proporciona soporte ventilatorio total (volumen tidal y frecuencia respiratoria constantes), entonces controla el volumen minuto y determina la PaCO2 y el patrón ventilatorio.

Desventajas de CMV: el soporte de la ventilación no cambia en respuesta a un aumento de las necesidades, puede generar discordancia (asincronía) con el ventilador, por lo que para una mejor coordinación puede requerir sedación y parálisis; como consecuencia puede aparecer una presión pico (PIP) variable y también tiene alto riesgo compromiso cardiovascular.

Ventilación asistida controlada (AC): Las respiraciones se entregan según lo programado tanto en volumen tidal, flujo pico y forma de la onda, así como la frecuencia respiratoria base. Las respiraciones iniciadas por la máquina o el paciente se entregan con estos parámetros, la sensibilidad se puede regular para que el paciente pueda generar mayor frecuencia respiratoria que la programada. fig anterior 7D

Ventajas de AC: tendremos una Ventilación Minuto (VM) mínima asegurada, también el volumen estará garantizado con cada respiración. Se dará una mejor posibilidad de sincronización con la respiración del paciente el que entonces puede mandar su frecuencia.

Desventajas de AC: si la frecuencia espontánea es alta se puede producir alcalosis respiratoria, también puede generarse alta presión en las vías aéreas altas y tener complicaciones asociadas. Excesivo trabajo del paciente si el flujo o la sensibilidad no son programados correctamente. Puede haber pobre tolerancia en pacientes despiertos, o sin sedación. Puede causar o empeorar el auto PEEP. Posible atrofia muscular respiratoria si se prolonga por mucho tiempo esta forma de soporte.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV): Combinación de respiración de la máquina y espontánea del paciente. La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente, es decir está sincronizada con el esfuerzo del paciente. El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea, con una frecuencia respiratoria base. Puede ser utilizada en modo CMV fig anterior 7E, así como en modo PCV fig. anterior 7F

Ventajas del SIMV: Nos permite proporcionar una cantidad variable de trabajo respiratorio del paciente, lo que permite ser usado para destete del ventilador. Sin embargo, puede reducir la alcalosis asociada con A/C, lo que ayuda a prevenir la atrofia muscular respiratoria. Adicionalmente produce menor presión en las vías aéreas.

Desventajas del SIMV: Excesivo trabajo respiratorio si el flujo y la sensibilidad no son programados correctamente. hipercapnia, fatiga y taquipnea si la frecuencia programada es muy baja. Incremento del trabajo respiratorio por las respiraciones espontáneas que no tienen soporte de presión.

Ventilación controlada por presión (PCV):

Consiste en la aplicación de una presión inspiratoria, un tiempo inspiratorio, la relación I:E y la frecuencia respiratoria, todas programadas por el médico. El flujo entregado varía de acuerdo a la demanda del paciente. El volumen tidal varía con cambios en la compliance y la resistencia. El flujo entregado es desacelerante o en rampa descendente. fig. 8A

Usamos PCV para mejorar la sincronía paciente/ ventilador, podemos utilizarla como una estrategia de protección pulmonar9 ya que limitamos la presión inspiratoria pico, llegamos a presiones inspiratorias bajas con flujo desacelerante, de esta forma también puede mejorar la relación ventilación/ perfusión (V/Q). Ajustando el tiempo inspiratorio aumenta la presión media de las vías aéreas y puede mejorar la oxigenación. En las enfermedades alveolares se pueden reclutar alvéolos al aumentar el tiempo inspiratorio.

http://www.scielo.org.pe/img/revistas/amp/v28n2/a06fig08a.jpg

Ventajas de la PCV: Limita el riesgo de barotrauma al limitar la presión pico. Puede reclutar alvéolos colapsados y congestivos. Mejora la distribución de gases en los alvéolos inclusive colapsados.

Desventajas de la PCV: La principal desventaja es que los volúmenes corrientes varían cuando cambia la compliance (Ej. SDRA, edema pulmonar). Otra desventaja ocurre cuando indicamos aumentos en el tiempo inspiratorio, ya que el paciente puede requerir sedación o parálisis.

Ventilación presión de soporte (PSV): Es la aplicación de una presión positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontáneo. El flujo entregado es desacelerante, lo cual es inherente a la ventilación por presión. Para aplicar PSV se requiere que el paciente tenga su estímulo respiratorio intacto, entonces producido el esfuerzo inspiratorio espontáneo este es asistido a un nivel de presión programado, lo que genera un volumen variable. En este modo el paciente determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio, flujo pico y volumen tidal. Las metas a conseguir con la PSV son superar el trabajo de respirar al mover el flujo inspiratorio a través de una vía aérea artificial y el circuito respiratorio; así como mejorar la sincronía paciente / ventilador y aumentar el volumen tidal espontáneo. Inicialmente se programa una PSV de 5 a 10 cc de presión, se regula según el volumen nidal (VT) resultante. La desventaja es que podría no ser un soporte ventilatorio suficiente si cambian las condiciones del paciente lo que generaría fatiga y es que el nivel de soporte permanece constante sin importar el esfuerzo del paciente, por lo que debe ser minuciosamente vigilado. Se pude usar como complemento con otros modos como SIMV, así como modo de destete del VM.

Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP): Es la aplicación de una presión positiva constante en las vías aéreas durante en un ciclo respiratorio espontáneo. Este modo no proporciona asistencia inspiratoria, por lo que necesita que el paciente tenga un estímulo respiratorio espontáneo activo. Tiene los mismos efectos fisiológicos que la PEEP.

Puede disminuir el trabajo respiratorio, aquí el volumen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente. Con frecuencia lo utilizamos como modo final de ventilación antes de extubación fig anterior 8B

La principal ventaja es que reduce las atelectasias; además mantiene y promueve el funcionamiento de los músculos respiratorios y puede usarse en destete.

Como desventaja debemos recordar que la aplicación de presión positiva puede causar disminución del gasto cardiaco, incrementar la presión intracraneal y barotrauma pulmonar.